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漯河市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員申請表
| 姓 名 | 性 別 | 相片 (電子版) | ||
| 出生日期 | 民 族 | |||
| 政治面貌 | 健康狀況 | |||
| 是否有違法違紀記錄 | 是否在職 | |||
| 聯(lián)系電話 | ||||
| 身份證號碼 | ||||
| 工作單位及職務(wù) | ||||
| 家庭住址 | ||||
| 學(xué) 歷 | 畢業(yè)院校及專業(yè) | |||
| 報名人員誠信聲明 | 本人承諾: 本表上所填寫內(nèi)容真實、有效,本人自愿配合醫(yī)療保障行政部門,秉持公正,依法開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作。 
 承諾人: 年 月 日 | |||